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        工傷認定申請書

        賠償訴訟 2019-01-08 02:05:02 4274人閱讀 律圖
        申請人:×××,男,××年××月×日出生,漢族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

        被告:××公司,地址:×××××××

        法定代表人:×××任××職務

        聯系電話:××××××


        請求事項

        請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。


        事實及理由:
        申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔任××工作,在××年月日上班時間,因為公司發生××工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫院住院治療,現已治療×個月,花費醫藥費××元。

        根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

        此致

        ××縣(市)勞動保險部門

        申請人(簽字):××



        2004年1月25日 
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